Comment le financement des soins pour les addictions est-il organisé en Suisse ?
Les soins pour les addictions peuvent être financés de différentes manières. Certaines prestations sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS ou Lamal), tandis que d’autres ne le sont pas.
LAMal
- 100% – Prise en charge ambulatoire des problèmes d’addiction (traitements médicaux)
- 100% – Traitement de substitution (TAO et HeGeBe)
- 45% – Prise en charge stationnaire des addictions (si l’institution/la clinique est inscrite sur la liste cantonale des hôpitaux)
- Insuffisamment – Traitement semi-hospitalier (clinique psychiatrique de jour / accueil communautaire)
- Insuffisamment – Offres spécifiques de proximité / mobiles pour personnes dépendantes (addictologie de liaison / travail social d’outreach.
Non LAMal
- Prévention des addictions
- Prise en charge socio-thérapeutique résidentielle (sur des sites non médicalisés ne figurant pas dans la liste des hôpitaux)
- Traitement semi-hospitalier (clinique psychiatrique de jour / accueil communautaire)
- Offres spécifiques de proximité / mobiles pour personnes dépendantes (addictologie de liaison / travail social d’outreach)
- Prise en charge, offres de logement / foyers, structures d’emploi / de jour pour personnes dépendantes
- Intégration professionnelle (programmes spécifiques pour personnes dépendantes)
- RdR — Offres et institutions dans le domaine de la réduction des risques (p. ex., centres d’accueil de jour, échange de seringues, drug-checking, etc.),
- CM — Gestion / coordination de cas (Case management) pour personnes dépendantes
Institution de santé (LAMal)
Principes de base
- Les art. 35 et 39 de la LAMal définissent les prestataires habilités à facturer à l’assurance obligatoire des soins (AOS)
- L’art. 35 al. 2, désigne les fournisseurs (professions et type
- d’institution)
- L’art. 39 al. 1, précise que les hôpitaux doivent répondre à un besoin en termes de planification hospitalière et figurer sur la liste cantonale des hôpitaux pour pouvoir être financés par l’AOS.
Prestations concernées
- Traitement de substitution (TAO / HeGeBe)
- Traitement stationnaire, p. ex. dans une clinique spécialisée en alcoologie ou une unité psychiatrique dévolue aux addictions (institutions figurant sur la liste des hôpitaux)
- Prise en charge ambulatoire (institutions figurant sur la liste des hôpitaux et/ou opérées par des fournisseurs habilités à facturer à la LAMal comme les médecins en cabinet privé)
- Traitement semi-hospitalier (p. ex. clinique de jour dans le domaine de la psychiatrie)
- Offres spécifiques de proximité / mobiles pour personnes dépendantes (p. ex. Addictologie mobile et/ou de liaison)
Principaux bailleurs de fonds
- L’AOS (les caisses maladies) couvre l’entier des coûts liés aux prestations ambulatoires et au maximum 45 % des coûts liés aux prestations stationnaires.
- Les cantons participent à une hauteur minimale de 55 % aux coûts stationnaires dans le cadre du « financement hospitalier dual fixe » (art. 49a al. 2ter LAMal).
- Dans le cadre de leur compétence en matière de financement hospitalier, les cantons peuvent financer — par le biais de prestations d’intérêt général (PIG) — des offres
- hospitalières qui sont insuffisamment remboursées par la LAMal, comme des services mobiles et/ou de liaison en addictologie ou des cliniques psychiatriques de jour.
